异地就医政策

发布时间:2020-11-13 17:09:04       来源:医保科      浏览次数:

1.什么是异地就医?

异地就医是指参保人员在德州市行政区域外住院或办理了异地安置(工作、长期居住)人员临时回我市住院的行为,不含在境外和港澳台地区的医疗行为。

2.异地就医包含哪些情形?

(1)异地转诊:因参保人病情救治需要,转往异地医疗机构住院治疗的;

(2)异地安置(工作、长期居住):长期在异地居住或长期驻外地工作的参保人员(以下称异地安置人员),在安置地医疗保险定点医疗机构住院治疗和特殊疾病门诊治疗的;

(3)异地急诊:参保人员在参保地以外发生急诊住院治疗的。

3.报销范围、费用及比例如何确定?

(1)按照规定办理了异地转诊、异地急诊的参保人在异地发生的医疗费用,职工参保人的个人首先自负比例为10%,居民参保人的个人首先自负比例为20%。未按规定办理异地转诊、异地急诊等相关手续的参保人员在异地发生的医疗费用,职工参保人的个人首先自负比例较办理正常转诊手续增加5个百分点,居民参保人的个人首先自负比例较正常办理转诊手续增加10个百分点。发生异地转诊、异地急诊的参保人,纳入统筹的医疗费用在扣除个人首先自负后,按照市内三级定点医疗机构起付线标准及支付比例报销。

办理异地安置备案的参保人发生的医疗费用,按照德州市基本医疗保险待遇相关标准支付。已办理异地安置的我市参保人员,临时回参保地就医的,支付标准按照异地转诊执行。

(2)参保人在异地联网结算医疗机构发生的住院治疗费用,出院时应在就诊机构即时联网结算。基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准执行就医地政策。医保基金起付标准、报销比例、最高支付限额等执行参保地政策。

参保人在异地发生的住院治疗费用,因故未进行联网结算回参保地报销的,基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准、医保基金起付标准、报销比例、最高支付限额等均执行参保地政策。参保人须持门急诊病历、有效票据、诊断证明或出院小结记录、费用明细清单等材料(特殊情形需要住院病历),到参保地医保经办机构报销。

(3)已办理特病门诊的患者,在异地转诊医院进行门诊放、化疗的,按照特病门诊的有关规定纳入报销范围。

4.如何办理异地转诊手续?

参保人经本市二级(含)以上定点医疗机构审查,根据病情救治需要转院治疗的,由医疗机构登记参保人转院信息,并推送至所属医保经办机构审核备案。参保人须在异地入院前,办理转诊手续。对符合条件的异地转诊人员直接备案到就医地市或省份,自备案之日起有效期为12个月,超过12个月继续异地治疗的,需重新办理转诊备案手续。

5.所转诊医疗机构的要求是什么?

异地转诊人员就诊医疗机构应为异地联网结算医疗机构或就医地二级以上基本医疗保险定点医疗机构。转诊到就医地非定点医疗机构和二级(不含)以下非联网结算医疗机构治疗的,医保基金不予支付。

 

6.有哪些重大疾病可以简化异地转诊备案手续以及如何办理手续?

重大疾病有:恶性肿瘤、白血病、尿毒症、器官移植、心脏(心血管)手术、脑颅(脑血管)手术,肠梗阻手术,系统性红斑狼疮、法定传染病等重大疾病,国家卫生健康委等5部门印发的《关于公布第一批罕见病目录的通知》(国卫医发[2018]10号)中公布的121种罕见病。

重大疾病需异地就医的,可简化备案手续。参保人在异地住院时可通过以下方式备案,进行联网结算:

(1)持社保卡(无社保卡的持有效身份证明)以及定点医疗机构诊断证明或全国联网医疗机构入院凭证,到医保经办机构窗口办理;

(2)通过国家异地就医备案APP、传真、电子邮件等方式向医保经办机构提交备案资料办理;

(3)在我市二级及以上定点医疗机构诊断需转外就医的,可在医疗机构直接上传办理。

7.如何办理异地安置备案手续?

参保人具备下列条件之一并提供相关材料的,纳入异地安置(工作、长期居住)备案范围:

(1)异地安置人员提供户籍证明、居住证、居住证办理回执单或其他异地居住证明材料之一的,给予办理异地安置备案;对不能及时提供上述异地长期居住材料的,参保人书面承诺异地居住连续6个月以上的,给予办理异地安置备案;

办理了异地居住证的参保人,在证件有效期内在居住地住院治疗的,异地安置备案手续放宽到出院前;

(2)常驻异地工作人员提供异地工作证明,给予办理异地安置备案;

(3)在我市参保缴费的大中专学生(含技校)因病需在家庭居住地医疗机构治疗的,参照异地安置人员管理。

8.异地安置需要注意哪些问题?

(1)异地安置人员办理异地安置(工作、长期居住)备案后,原则上6个月以后方可办理取消登记。

(2)已备案的异地人员患有特殊疾病门诊规定病种的,可向参保地基本医疗保险经办机构申办门诊特病,并选择一所异地定点医疗机构作为门诊特病定点医疗机构,特殊疾病门诊病种及支付限额分别执行我市城镇职工和城乡居民特病病种及限额标准,超出规定部分不予支付。

(3)异地安置人员因病情需要转往安置地以外治疗的,按异地转诊程序及医疗待遇相关政策执行。异地安置人员患重大疾病的,可直接在参保地医保经办机构备案,患其他疾病的,由安置地二级(含)以上定点医疗机构出具转诊证明,报参保地医保经办机构备案。

9.异地急诊需要注意哪些问题?

异地急诊是指参保人离开本市期间,因突发急症或意外伤害在异地医疗机构急诊留观转住院或住院治疗(在办理报销手续时,须提供加盖急诊医疗机构公章的急诊抢救记录或急诊入院病历复印件)。发生异地急诊的参保人员入院后,应于出院前在参保地医疗保险经办机构办理备案手续,或通过电话、传真、电子邮件等方式进行远程备案。异地急诊人员急诊转住院治疗的,急诊费用纳入基本医保报销;经急诊抢救无效死亡的,回参保地办理报销手续时需提供抢救病历、死亡诊断书等证明材料,经医保经办机构审核后,按规定进行报销。

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