德州市市直职工长期护理保险 实施细则

发布时间:2019-04-01 11:14:38       来源:医保科      浏览次数:


关于印发《德州市市直职工长期护理保险实施细则》的通知
 
市直各参保单位、各医疗机构、各医养结合机构,市社保中心:
为确保市直职工长期护理保险制度的顺利实施,根据山东省人民政府办公厅《关于试行职工长期护理保险制度的意见》(鲁政办字〔2017〕63号)和德州市人民政府办公室《关于建立职工长期护理保险制度的意见》(德政办字〔2018〕112号)精神,制定了《德州市市直职工长期护理保险实施细则》,现印发给你们,请遵照执行。
 
 
 
 
德州市人力资源和社会保障局    德州市财政局
 
 
德州市民政局   德州市卫生和计划生育委员会
                              
  
 
2018年12月28日
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
德州市市直职工长期护理保险实施细则
 
第一章 总则
 
第一条 建立长期护理保险制度,是应对人口老龄化、促进社会经济发展的战略举措,是实现共享发展改革成果的重大民生工程,是健全社会保障体系的重要制度安排。根据德州市人民政府办公室《关于建立职工长期护理保险制度的意见》(德政办字〔2018〕112号)精神,为确保市直职工长期护理保险(以下简称“护理保险”)制度的顺利实施,制定本实施细则。
第二条 参加市直城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员(以下简称“参保人员”)纳入护理保险覆盖范围。
第三条 职工参加基本医疗保险的同时应参加护理保险,不享受职工基本医疗保险待遇的不得享受护理保险待遇。
 
第二章 资金筹集和管理
 
第四条 护理保险资金通过职工医保统筹基金、个人缴费及财政补助等渠道按年度筹集。筹资标准为每人每年 110元,分别由职工基本医疗保险统筹基金承担45元、个人承担45元、财政承担20元。
个人承担部分从职工基本医疗保险基金个人账户中一次性划拨,不足部分顺延划拨,未建立个人账户的由个人缴纳。职工基本医疗保险统筹基金、财政承担部分由护理保险经办机构根据上年度职工基本医疗保险参保人数提出划拨计划报市财政局审批,年初一次性划拨。
筹资标准由市人社局会同市财政局根据资金运行情况和我市经济发展状况适时调整。
职工长期护理保险资金接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助,具体办法由市人社局、市财政局、市民政局另行制定。
第五条 护理保险资金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集使用,执行现行社会保险基金管理制度,单独管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。
第六条 护理保险资金执行现行社会保险基金财务会计制度和内部审计制度。
 
第三章 护理保险形式和内容
 
第七条 根据参保人员护理需求,分别确定不同的护理保险形式。
(一)医疗专护。指协议管理的医院设置医疗专护病房为参保人员提供长期24小时连续医疗护理服务。
(二)机构护理。指协议管理的医养结合机构为入住本机构的参保人员提供长期24小时连续医疗护理服务。
(三)居家护理。指参保人员在家中由家人、亲戚或其他护理人员提供的护理服务。
第八条 承办医疗专护和机构护理的协议管理护理机构应根据参保人员生活能力状况和实际需求制定护理计划,提供必要的、适宜适度的护理服务。服务内容包括但不限于以下项目:
(一)定时巡诊、观察病情、监测血压血糖、根据医嘱执行口服、注射及其它给药方式;
(二)根据护理等级进行基础护理、专科护理、特殊护理,严格规范消毒隔离措施;
(三)处置和护理胃管、造瘘管等各种管道,指导并实施造瘘护理、吸痰护理、压疮预防和护理、换药、膀胱冲洗,以及实施口腔护理、会阴冲洗、床上洗发、擦浴等一般专项护理;
(四)采集并送检检验标本;
(五)指导吸氧机和呼吸机的使用;
(六)对病情发生重大变化的病人及时处理,必要时协助转诊;
(七)在护理评估基础上,对病人进行营养指导、心理咨询、康复治疗及卫生宣教,对病人及家属进行健康教育和康复指导,进行心理干预;
(八)对终末期病人进行临终关怀,通过照护和对症处理,减轻病痛,维护生命尊严。
 
第四章  支付范围和待遇标准
 
第九条 经评定享受护理保险待遇的参保人员,发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围的医疗护理费用,纳入护理保险支付范围。协议管理护理机构应优先使用国家基本药物。
第十条 制度建立初期,不设起付线,无首先自负,对在二、三级协议管理医院接受医疗专护的每床日总费用限额分别为120元、180元,纳入报销范围的医护费用二、三级协议管理医院支付比例分别为80%、75%。接受机构护理的,每床日总费用限额为60元,支付比例为85%。居家护理形式采取定额直接补偿方式,护理保险资金补偿标准为30元/日。
第十一条 选择医疗专护和机构护理两种护理保险形式的参保人员不得同时享受住院、特殊疾病等应由职工基本医疗保险统筹基金支付的相关待遇;选择居家护理形式的参保人员患有特殊疾病的,按职工基本医疗保险特殊疾病规定的待遇由护理保险资金支付。
第十二条 参保人员享受护理保险待遇期间,应由工伤保险、生育保险支付或第三方支付的相关医护费用,护理保险资金不再给予支付。
对应由现有社会保障制度和国家法律法规规定支付的护理费用,已经纳入残疾人保障、军人伤残抚恤、精神疾病防治等国家法律规定范围的护理项目和费用,护理保险资金不再给予支付。
 
第五章  护理保险待遇申请流程和评定标准
 
第十三条 申请流程。
(一)参保人员申请护理保险待遇的,由家属携带其社会保障卡或身份证、近期相关病历材料及一张一寸照片,向护理保险经办机构提出申请,并填写《长期护理保险待遇申请表》(见附件1)。
(二)护理保险经办机构接到申请后,每季度初组织医护专家对上季度申请人进行生活能力评定。
第十四条 评定标准。
(一)参保人员因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失,长年卧床6个月或预期6个月以上的,生活无法自理,病情基本稳定的。
(二)按照《日常生活能力评定量表》(附件2)评定低于60分(不含60分)的。
(三)享受医疗专护待遇的,还应符合以下条件之一:
1、因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管、鼻饲管及导尿管等管道,并需定期对创面进行处理;
2、需长期依靠呼吸机维持生命体征的;
3、因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫,双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0-Ⅱ级或肢体协调功能重度障碍,需要医疗护理的;
4、髋部骨折未手术、下肢骨不连(腓骨除外)、慢性骨髓炎,需要医疗护理的;
5、因其他术后仍需长期住院维持治疗的;
6、经护理保险经办机构认定的其他符合享受医疗专护的情况。
(四)享受机构护理、居家护理待遇的,还应符合以下条件之一:
1、达到医疗专护申请条件的;
2、患有以下慢性疾病:脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级或肢体协调功能中度障碍)、帕金森氏病(重度)、重症类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤(呈恶病质状态);
3、需长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道;
4、高龄患者骨折长期不愈合,合并其他慢性重病;
5、患其他严重慢性病、外伤等导致全身瘫痪、截瘫;
6、经护理保险经办机构认定的其他符合享受机构护理、居家护理的情况。
第十五条 经评定符合以上条件的,护理保险经办机构审核合格后于次月纳入护理保险待遇范围;高于60分(含60分)或低于60分但病情不稳定需诊治的,不纳入护理保险范围。
 
第六章 护理机构协议管理
 
第十六条 护理保险实行护理机构协议管理。符合条件的基本医疗保险协议管理医院及医养结合机构,均可向护理保险经办机构申请协议管理护理机构。
第十七条 申请承担协议管理护理机构业务的医院准入条件,参照《德州市基本医疗保险定点医药机构协议暂行管理办法》(德人社〔2016〕55号)执行。
第十八条 申请承担协议管理护理机构业务的医养结合机构应具备以下资质:
(一)设立相对独立的医护型养老区域,并有明显标识。
(二)医护型床位数不少于20张,每床使用面积不少于5平方米;至少配备2名第一执业地点在本机构的执业医师,其中1名具有中级或以上职称;至少配备1名中级或以上职称的执业护士。
(三)医护型床位数60张以上的,执业医师与床位数配备比例不低于1∶20,医师执业范围应为全科、内科、中医科或康复医学科;执业护士与床位数配备比例不低于1:8,养老护理员与床位数配备比例不低于1∶4。
第十九条 医院和医养结合的养老机构在申报协议管理资格时,应提供机构及相关人员的基本情况及执业资格证件资料,申报事项发生变更项目等情况时,应在30日内报护理保险经办机构备案。
第二十条 护理保险经办机构参照《德州市基本医疗保险定点医药机构协议暂行管理办法》(德人社〔2016〕55号)规定的评估规则和程序,对申请协议管理护理机构的医院和医养结合机构进行评估,符合条件的,纳入协议管理护理机构范围。护理保险经办机构与协议管理护理机构签订服务协议,明确双方权利和义务。
基本医疗保险协议管理的医院愿意承担护理保险工作的,可视同为护理保险协议管理护理机构。
第二十一条 协议管理的医院可提供医疗专护、机构护理;协议管理的医养结合机构可提供机构护理。
第二十二条 协议管理护理机构要设立相应管理科室,配备相应工作人员,建立健全各项规章制度,配备相应的治疗及康复医疗仪器设备,确保护理服务质量。
第二十三条 医院和医养结合机构具有下列情形之一的,不得申请承办护理保险业务。
(一)发生严重违规行为,受到人力资源社会保障、卫生计生、药监、物价等部门的处罚(处理)不满2年的。
(二)申办护理保险业务时提供虚假材料,自申请之日起不满1年的。
 
第七章  护理服务管理
 
第二十四条 协议管理护理机构应对享受护理保险待遇的参保人员建立护理床位、提供护理服务(简称“建床”)并为其办理社会保险信息系统联网登记(简称“登记”)。医疗专护的建床与登记,按照住院管理有关规定执行;机构护理的建床与登记,应在参保人员享受护理保险待遇之日起由协议管理护理机构办理;居家护理的建床与登记,应在参保人员享受护理保险待遇之日起由护理保险经办机构办理。
第二十五条 协议管理护理机构要为所有入住参保人员建立医护档案,记录诊疗信息,进行合理诊治,主动向参保人员提供每日医护费用明细清单。应加强用药管理,建立药品、医用耗材领取、发放登记制度,应使用目录内的药品、诊疗项目及服务设施,因参保人员确需使用目录外药品、诊疗项目、服务设施或服务协议外项目的,须经参保人员或其家属签字同意,由个人承担。未经参保人员或其家属签字认可的,所发生的费用由协议管理护理机构承担。
第二十六条 协议管理护理机构应加强参保人员管理,根据参保人员康复情况每半年按照《日常生活能力评定量表》标准进行自理能力评估,并将评估结果及时报送护理保险经办机构。
第二十七条 护理保险待遇终止和变更。
(一)享受医疗专护、机构护理待遇的参保人员经医疗护理后自理情况改善,达不到护理保险待遇条件、需转住院治疗或死亡的,协议管理护理机构应及时办理撤床和结算,并向护理保险经办机构申报护理保险待遇终止。
(二)参保人员经居家护理后自理情况改善达不到护理保险待遇条件、需转住院治疗或死亡的,应及时向护理保险经办机构申报护理保险待遇终止并办理撤床和结算。
(三)参保人员除由机构护理、居家护理变更为医疗专护的应重新申请评定外,其余护理形式的变更只需到护理保险经办机构办理变更手续。
(四)参保人员需变更护理机构的,应向护理保险经办机构提出书面申请,由护理保险经办机构按协议规定及时办理。
 
第八章 护理保险费用结算管理
 
第二十八条 协议管理护理机构医疗护理服务项目的收费标准,按照不高于物价部门规定的标准执行。
第二十九条 协议管理护理机构应按规定及时上传参保人员在床期间所有医护费用明细。对长期在床的参保人员可办理中途结算;参保人员办理撤床手续,协议管理护理机构应及时办理医护费用联网结算,并打印《长期护理保险费用结算单》和费用明细清单,结算单须由参保人员或家属签字确认。
第三十条 参保人员在床期间因病在协议管理的医院发生的住院医疗费,按基本医疗保险有关规定结算。住院期间不再享受长期护理保险待遇。
第三十一条 协议管理护理机构与护理保险经办机构和参保人员结算的限额计算标准为第十条规定的支付标准,应根据参保人员情况合理提供医疗和护理,不得将限额标准包干到每个参保人员。
第三十二条 协议管理护理机构应于结算后次月5个工作日内,将上月与参保人员结算的护理保险费用结算单报送至护理保险经办机构。
护理保险经办机构对协议管理护理机构报送的结算材料进行审核,于报送材料的当月月底前拨付护理保险费用。
协议管理护理机构对拨付的限额金额统筹使用,不得以任何理由限制参保人员合理的医护需求,不得伪造医护项目增加参保人员负担。
第三十三条 享受居家护理待遇的参保人员,待遇按建床后实际天数计算,护理保险经办机构于次月10个工作日内发放上一个月的待遇。
暂缓支付的按职工基本医疗保险的支付模式进行支付。
第三十四条 护理保险经办机构与协议管理护理机构结算实行预留保证金制度。符合规定的由护理保险资金先支付95%,其余5%作为预留保证金。护理保险经办机构根据考核结果,按以下标准兑付协议管理护理机构年度预留保证金:年终总评85分以上的,预留保证金全部兑付;满75分不满85分的,扣减15%;满60分不满75分的,扣减30%;不满60分的,全部扣减。考核标准由护理保险经办机构与协议管理护理机构协商制定。
 
第九章 附则
第三十五条 市人力资源社会保障部门要发挥统筹协调作用。护理保险经办机构要做好资金筹集、支付等日常经办服务工作,建立委托第三方经办的管理模式,在我市护理保险试点和省职工、居民大病保险承办商业保险机构中标单位中选择确定第三方承办机构,努力提高基金使用效益和工作效能。市财政部门要按照相关规定,会同有关部门将护理保险财政补助资金纳入年度预算,对护理保险资金管理中的财务列支和会计核算办法作出规定,加强对资金筹集、管理和使用的监督。市民政部门要配合市人力资源社会保障部门做好职工长期护理与养老服务的衔接。市卫生计生部门要加强对医疗机构的管理,规范医疗服务行为,督促医疗机构不断提高护理服务质量。
第三十六条 医护专家评定费参照劳动能力鉴定标准暂按500元/人/日,交通、误餐费用等按有关规定标准执行,上述费用由护理保险经办机构向市财政申请。医护专家评定费标准由市人社、财政局适时调整。
第三十七条 本细则自2019年1月1日起施行。
附件1.长期护理保险待遇申请表
2.  日常生活能力评定量表
 
 

德州市人力资源和社会保障局办公室     2018年12月28日印发

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